Krankenfahrten ohne Genehmigung: wann die Krankenkasse trotzdem zahlt

Der Genehmigungsvorbehalt steht in § 60 Absatz 1 Satz 4 SGB V und ist enger gefasst, als er üblicherweise gelesen wird. Er greift ausschließlich bei Fahrten zur ambulanten Behandlung, und dort in zwei Fallgruppen. Erstens bei den besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in der Krankentransport-Richtlinie festgelegt hat. Zweitens bei Krankentransporten im Sinne von § 60 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V.

Alles andere ist genehmigungsfrei. § 7 Absatz 6 der Richtlinie stellt das für Krankenfahrten ausdrücklich klar. Ohne vorherige Zustimmung der Kasse fahrbar sind danach:

• Fahrten zu Leistungen, die stationär erbracht werden (§ 60 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 SGB V, § 7 Absatz 2 Buchstabe a der Richtlinie),
• Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung nach § 115a SGB V, wenn dadurch eine stationäre Behandlung verkürzt oder vermieden wird,
• Fahrten zu einer ambulanten Operation nach § 115b SGB V oder zu einer ambulanten Operation in der Vertragsarztpraxis, samt der in diesem Zusammenhang erfolgenden Vor- oder Nachbehandlung,
• Rettungsfahrten zum Krankenhaus, auch wenn am Ende keine stationäre Behandlung nötig ist,
• Krankenfahrten, die ein Krankenhaus im Rahmen der tagesstationären Behandlung nach § 115e SGB V verordnet; § 8a der Richtlinie lässt das für Versicherte zu, die die Voraussetzungen des § 8 Absatz 3 erfüllen,
• Krankentransporte zu stationären Leistungen (§ 6 Absatz 3 Satz 3 der Richtlinie).

Genehmigungspflichtig bleiben damit zwei Konstellationen. Die Krankenfahrt zur ambulanten Behandlung im Ausnahmefall nach § 8 Absatz 6 der Richtlinie, und der Krankentransport im KTW zur ambulanten Behandlung nach § 6 Absatz 3 Satz 1. Für die erste greift unter Umständen die Genehmigungsfiktion, für die zweite nie.

Wer in den genehmigungsfreien Fällen vorsorglich auf eine Rückmeldung der Kasse wartet, verzögert Fahrten ohne rechtlichen Grund.

Für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung gilt die Genehmigung nach § 60 Absatz 1 Satz 5 SGB V als erteilt, wenn eine der folgenden Voraussetzungen vorliegt:

• ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung), Bl (blind) oder H (hilflos),
• eine Einstufung nach § 15 SGB XI in Pflegegrad 4 oder 5,
• eine Einstufung in Pflegegrad 3, wenn zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität besteht,
• als Übergangsregelung eine Einstufung in die Pflegestufe 2 bis zum 31. Dezember 2016 und seit dem 1. Januar 2017 mindestens Pflegegrad 3.

Merkzeichen G allein genügt nicht. Pflegegrad 2 genügt nicht. Bei Pflegegrad 3 muss die verordnende Praxis die dauerhafte Mobilitätsbeeinträchtigung feststellen, und diese Feststellung kann ein Fahrdienst nicht nachholen.

Daneben erlaubt § 8 Absatz 4 der Richtlinie eine Verordnung auch ohne Merkzeichen und ohne Pflegegrad-Bescheid, wenn eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität vorliegt und die ambulante Behandlung über einen längeren Zeitraum erforderlich ist. Die PraxisInfo Krankenbeförderung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nennt für diesen Fall eine Behandlungsdauer von mindestens sechs Monaten und das Ankreuzfeld „e) dauerhafte Mobilitätsbeeinträchtigung vergleichbar mit b)" auf dem Formular 4. Verordnungsfähig sind solche Fahrten, genehmigungsfrei sind sie nicht. Die Fiktion nach § 8 Absatz 6 Satz 2 erfasst allein die Fälle des Absatzes 3.

Merkzeichen und Pflegegrad gehören deshalb als geprüfte Felder in die Fahrgaststammdaten. Eine Notiz im Tourenkommentar trägt das nicht. Ausweise laufen ab, Pflegegrade werden höhergestuft, und der Fahrdienst erfährt davon in der Regel zuletzt. Zugleich sind beides Gesundheitsdaten im Sinne von Artikel 9 DSGVO und brauchen Rechtsgrundlage, Löschkonzept und enge Rollenberechtigung, wie im Beitrag zu Gesundheitsdaten im Fahrdienst beschrieben.

Die Verordnung belegt den zwingenden medizinischen Grund, der nach § 3 Absatz 1 der Richtlinie auf dem Formular anzugeben ist. Über die Kostenübernahme entscheidet die Krankenkasse, vorab oder im Rahmen der Abrechnung. Bei genehmigungsfreien Fahrten zur ambulanten Behandlung kreuzt die Praxis auf dem Formular 4 unter „1. Grund der Beförderung" im Bereich „Genehmigungsfreie Fahrten" den Buchstaben „b) ambulante Behandlung" an, beim KTW dagegen das Feld „f) anderer Grund für Fahrt mit KTW" im genehmigungspflichtigen Bereich.

§ 3 Absatz 2 zieht eine zweite Grenze. Notwendig sind in der Regel nur Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem Aufenthaltsort und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit, und die Notwendigkeit ist für Hin- und Rückweg gesondert zu prüfen. Fährt ein Fahrgast lieber zur vertrauten Praxis am anderen Ende des Landkreises, trägt das Risiko für die Mehrstrecke nicht die Kasse.

Zwei Regeln aus § 2 der Richtlinie sind in der Disposition nützlich. Die Verordnung soll vor der Beförderung ausgestellt werden, nachträglich ist sie nur in Ausnahmefällen zulässig, insbesondere im Notfall. Und für Fahrten mit dem privaten Kraftfahrzeug oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln braucht es überhaupt keine Verordnung.

Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 20. Februar 2025 (Az. B 1 KR 7/24 R) wird gern als generelle Entwarnung bei fehlender Genehmigung gelesen. Die Entscheidung ist präziser und in ihrer Reichweite erheblich enger.

Geklagt hatte die Witwe eines Versicherten mit Pflegegrad 3, einem Grad der Behinderung von 100 und den Merkzeichen G und aG. Er wurde ab dem 30. Juli 2020 zweimal wöchentlich zur Chemotherapie befördert, verordnet und durchgeführt als Krankentransport im KTW, mit Tragestuhl und Sauerstoffinhalationseinheit. Der Antrag auf Kostenübernahme ging erst am 23. November 2020 ein, für den davorliegenden Zeitraum lehnte die Kasse ab. In der Revision ging es noch um 650 Euro Kostenerstattung und 4.195,50 Euro Kostenfreistellung.

Das Gericht stellte zunächst klar, dass die Genehmigungsfiktion des § 60 Absatz 1 Satz 5 SGB V nur „für Krankenfahrten" gilt und auf Krankentransporte nicht anwendbar ist. Merkzeichen aG und Pflegegrad 3 halfen dem Versicherten hier also gerade nicht. Anschließend nahm der Senat eine teleologische Reduktion des Genehmigungserfordernisses vor. Kann die Kasse den notwendigen Krankentransport wegen vorgreiflicher öffentlich-rechtlicher Bestimmungen nicht als eigenorganisierte Sachleistung erbringen, im entschiedenen Fall wegen des landesrechtlich organisierten Rettungsdienstes eines Kreises in Nordrhein-Westfalen, darf dem Versicherten die fehlende vorherige Genehmigung nicht entgegengehalten werden, sofern alle übrigen Voraussetzungen vorliegen.

Findet eine Fahrt ohne vorherige Genehmigung statt, entscheidet Wochen später die Beweislage. Dokumentiert werden muss dann auch der Grund. Welche Verordnung vorlag, welcher Zustand des Fahrgasts welches Beförderungsmittel erforderte, wer wann bei der Kasse angerufen hat und was dabei herauskam.

Der Ausnahmetatbestand steht in § 8 Absatz 2 der Krankentransport-Richtlinie und verlangt zwei Voraussetzungen kumulativ. Erstens ein durch die Grunderkrankung vorgegebenes Therapieschema mit hoher Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum. Zweitens eine Beeinträchtigung durch die Behandlung oder den zu ihr führenden Krankheitsverlauf, die die Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich macht. Hohe Frequenz allein reicht nicht.

Anlage 2 der Richtlinie benennt drei Fälle, in denen beide Voraussetzungen in der Regel erfüllt sind: Dialysebehandlung, onkologische Strahlentherapie sowie parenterale antineoplastische Arzneimitteltherapie beziehungsweise parenterale onkologische Chemotherapie. Diese Liste ist ausdrücklich nicht abschließend. Andere Therapieschemata brauchen eine tragfähige Begründung auf der Verordnung.

Teuer wird es in diesem Segment meist beim Zeitraum. Nach § 9 der Richtlinie sind genehmigungspflichtige Verordnungen der Krankenkasse frühzeitig vorzulegen; Dauer und Umfang der Genehmigung legt dann die Kasse fest, also auch, ob Hin- und Rückfahrt gedeckt sind. Eine Stammtour, die über das Bewilligungsende hinausläuft, produziert lautlos ungedeckte Fahrten.

1. 1Bewilligungszeitraum als Datenfeld führenAls Von-bis-Datum am Fahrgast, das die Tourenplanung kennt. Ein PDF im Ablageordner leistet das nicht.
2. 2Stammtour gegen das Bewilligungsende prüfenWiederkehrende Termine enden mit der Bewilligung, nicht mit dem Kalenderjahr. Eine Vorwarnung zwei bis drei Wochen vor Ablauf gibt der Praxis Zeit für die Folgeverordnung.
3. 3Umfang mit der tatsächlichen Fahrt abgleichenIst nur die Hinfahrt genehmigt, ist die Rückfahrt nicht automatisch gedeckt. § 3 Absatz 2 der Richtlinie verlangt die gesonderte Prüfung beider Richtungen.
4. 4Sammelfahrten korrekt kennzeichnenWerden mehrere Fahrgäste gleichzeitig zum selben Ziel gefahren, ist nach § 7 Absatz 5 der Richtlinie eine Sammelfahrt unter Angabe der Anzahl der Mitfahrenden zu verordnen. Diese Anzahl gehört auch in Ihre Fahrtdaten.

Über die Grenze entscheidet der Betreuungsbedarf während der Fahrt. Nach § 7 Absatz 1 der Richtlinie sind Krankenfahrten Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen, ausdrücklich einschließlich behindertengerecht eingerichteter Wagen zur Beförderung von Rollstuhlfahrern; eine medizinisch-fachliche Betreuung findet dabei nicht statt. Ein Krankentransport nach § 6 Absatz 1 setzt voraus, dass der Fahrgast während der Fahrt fachliche Betreuung oder die besonderen Einrichtungen des KTW benötigt oder dies aufgrund seines Zustandes zu erwarten ist.

Die Abgrenzung wirkt bis in die Betriebserlaubnis hinein. Beförderungen mit Krankenkraftwagen unterliegen nach § 1 Absatz 2 Nummer 2 PBefG nicht dem Personenbeförderungsgesetz, wenn der Fahrgast fachliche Betreuung oder die besondere Einrichtung des Fahrzeugs benötigt. Maßgeblich sind dann die Rettungsdienstgesetze der Länder. Die Krankenfahrt mit Taxi oder Mietwagen bleibt PBefG-Verkehr.

§ 60 Absatz 3 SGB V erkennt vier Fahrkostenarten an, und zwar in einer Rangfolge: das öffentliche Verkehrsmittel unter Ausschöpfen von Fahrpreisermäßigungen; Taxi oder Mietwagen, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel nicht benutzt werden kann; Krankenkraftwagen oder Rettungsfahrzeug, wenn auch Taxi und Mietwagen ausscheiden; das private Kraftfahrzeug mit dem Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung nach § 5 Bundesreisekostengesetz.

• Fahrzeugzuordnung: Ein Rollstuhlfahrzeug ohne fachliche Betreuung zählt als Mietwagen im Sinne der Richtlinie. Damit ist die Beförderung eine Krankenfahrt und keine Krankentransportleistung.
• Preisbildung: Anerkannt wird der nach § 133 SGB V berechnungsfähige Betrag. Wo Landes- oder Kommunalrecht Entgelte für den Rettungsdienst festlegt, gehen diese vor; sonst gelten die Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, und die vereinbarten Preise sind Höchstpreise.
• Regionale Unterschiede: Weil § 133 SGB V auf Landes- und Kommunalrecht verweist, unterscheiden sich Vergütung und Abrechnungswege je Bundesland erheblich. Eine bundesweit gültige Aussage zur Höhe gibt es nicht.

Anlage 1 der Krankentransport-Richtlinie legt fest, was auf der Verordnung anzugeben ist. Hinfahrt, Rückfahrt oder beides, der Grund der Beförderung, Behandlungstag oder Behandlungsfrequenz, die nächst erreichbare geeignete Behandlungsstätte und das medizinisch notwendige Transportmittel. Was dort steht, muss sich in Ihren Fahrtdaten wiederfinden.

• Verordnungsbezug: Verordnungsdatum, verordnende Praxis, verordnetes Beförderungsmittel
• Genehmigungsstatus: genehmigt, Fiktion nach § 60 Absatz 1 Satz 5 SGB V oder genehmigungsfrei, jeweils mit Grund
• Bewilligungszeitraum und Umfang (Hin- und/oder Rückfahrt)
• Fahrgastmerkmale, soweit für die Fiktion einschlägig: Merkzeichen, Pflegegrad, Stand der Prüfung
• Tatsächlich gefahrene Strecke und Zielort, abgleichbar mit der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsstätte
• Abfahrts- und Ankunftszeiten sowie die Bestätigung der durchgeführten Fahrt
• Bei Sammelfahrten: Anzahl der Mitfahrenden je Fahrt
• Zuzahlungsstatus: erhoben, befreit nach § 62 SGB V oder offen

Entscheidend ist der Zeitpunkt, zu dem dieser Nachweis entsteht. Am Fahrtag ist er eine Beobachtung, am Monatsende eine Rekonstruktion, und Rekonstruktionen halten einer Prüfung selten stand. Wer Fahrtdaten in der Disposition erfasst und ohne Medienbruch in die Abrechnung übergibt, schließt genau die Lücken, an denen später gekürzt wird. Wie Kostenträger Leistungsnachweise angreifen, haben wir im Beitrag zu Ablehnungen bei Leistungsnachweisen aufgeschlüsselt.

Über die Zuzahlung wird gegenüber Fahrgästen am häufigsten falsch informiert. § 10 der Krankentransport-Richtlinie fasst den Stand zusammen. Die Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V beträgt grundsätzlich zehn von Hundert der Kosten je Fahrt, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro, jeweils aber nicht mehr als die Kosten der Fahrt.

Zwei Details werden regelmäßig übersehen. Erstens gilt die Zuzahlung bei Fahrkosten auch für Kinder und Jugendliche, wie der GKV-Spitzenverband für die Kassenseite klarstellt; die sonst übliche Befreiung Minderjähriger greift hier nicht. Zweitens werden Fahrten zur ambulanten Behandlung, durch die eine an sich gebotene voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder die nicht ausführbar ist, nach § 60 Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 SGB V „wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung" übernommen. Das BSG hat in der Entscheidung vom Februar 2025 daran erinnert, dass die Zuzahlung dann für die gesamte Behandlungsserie auf die erste und die letzte Fahrt beschränkt ist.

Unabhängig von der Höhe bleibt die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V bestehen. Wer sie überschritten hat, ist bei Vorlage der Bescheinigung seiner Krankenkasse für den Rest des Kalenderjahres von weiteren Zuzahlungen befreit. Diese Bescheinigung gehört mit Gültigkeitsjahr in den Fahrgaststammsatz, sonst kassieren Fahrer weiter und der Betrieb erstattet später zurück.